【摘要】在全球老龄化进程中，照护需求难以被充分满足已成为居家失能老人面临的普遍性难题。对于活动能力受到严重制约的失能老人，空间因素会对其照护需求的满足产生重要影响，而这一点在国内外研究中尚未得到足够重视。基于空间资源链接的视角，本文分析了居家失能老人照护需求的满足状况并探讨了未满足需求的影响因素。研究结果表明，无论是个人照护还是生活照料，失能老人的照护需求满足程度远低于自理老人；家庭资源、社会资源和空间资源等使能因素均对其照护需求的充分满足发挥重要作用；相比资源存量，空间资源的有效链接才是提高需求满意度的关键。本文建议通过营造“使能环境”，促进老年友好型社区的建设，优化居家老人的照护服务组织。本文“空间资源链接”的分析视角可较好地补充与完善已有理论，同时为全球老龄化议题提供并丰富中国的案例研究。
随着老龄化进程的推进，失能老人照护需求剧增与社会支撑能力不足的矛盾已成为全球性难题。尽管人们开始普遍认识到老龄化会带来巨大的长期照护需求，但由于内外条件的制约，并非所有需求都能得到满足，导致失能老人因缺失照护服务而陷入健康恶化、生活质量下降等境况。这使得长期照护成为众多失能老人的“生命不能承受之重”，照护服务不完善将带来新的社会风险，解决未满足需求已成为公共政策领域的优先事项。在率先步入老龄化社会的发达国家，老年人照护需求满足状况的研究成果众多，主要聚焦于未满足需求的发生率、影响因素及其对老年人健康的后果三个方面。已有研究表明，照护需求未得到满足的状况在失能老人群体中普遍存在。经济条件、与照护者的关系、社会支持、居住安排等因素均对失能老人照护需求的满足程度产生影响，安德森模型将之概括为倾向因素（predisposing）、需要因素（illness）和使能因素（enabling）三类。照护需求得不到满足将导致老年人住院、再入院、心理疾病和死亡等的风险增加。1980年代以来，西方国家的福利政策不断调整，经历了照护场所的“去机构化”和照护责任分配的“去中心化”等过程。最新研究证据表明，由于老年人社会照护需求的增加和公共开支的紧缩，老年人照护需求得不到满足的情况愈发严重。相比之下，中国有关老年人照护需求满足状况的研究相对较少。其中，陈申等对南京15个社区中居家失能老人的研究发现，93.1%的失能老人的照护需求中至少有一项未得到满足，而未满足的需求随着健康状况的恶化、与照护者关系的疏远和照护者收入的降低而增加。也有学者利用安德森模型探讨中国老年人长期照护中倾向因素（人口社会特征）、需求因素（疾病水平）和使能因素（资源）的作用。开始有学者关注中国农村和城市在老年人照护需求满足状况方面的差异，发现经济状况与（潜在）照护者的意愿是最重要的影响因素。可以看出，国内外研究均指向一个事实：未满足需求是失能老人长期照护中的普遍性问题。同时，一个很重要的认识是：随着经济的发展和福利水平的提高，经济因素对老年人利用照护服务的制约作用有所减弱。有学者以美国医疗保险（medicare）和医疗救助（medicaid）的老年受益者为研究对象，发现长期照护服务利用的障碍更多来自于地理制约和组织制约。老年人（尤其是失能老人）对地理障碍非常敏感，空间距离、交通可用性、社区环境、活动空间等空间要素均可对老年人获取长期照护服务的能力产生显著影响。因此，研究地理制约和组织制约将有益于理解中国的老年人长期照护及其相关政策。实际上，由于生活活动能力和移动性受限，失能老人与空间、场所的关系十分特殊，部分资源需要通过外部支持才能获取，这将使得“空间资源的链接”对失能老人照护需求的有效满足产生影响。国内外虽然已有不少研究探讨空间要素对失能老人生活和照护满意度的影响，但尚未形成一个可融合空间资源链接的系统框架，本文试图从这一角度出发，为系统框架构建提供实证研究。通过对北京市典型社区的问卷调查，本文将对比分析居家失能老人与自理老人的照护需求满足状况；同时，把地理要素和资源链接纳入分析框架，改进传统的安德森模型，运用决策树法辨析失能老人需求未被满足的影响因素；最后，从社区“使能环境”（enabling environment）营造、老年友好型社区的角度提出服务组织优化的建议。本文的创新之处在于：从空间资源链接的视角，深入剖析失能老人未满足需求的影响因素，试图完善补充已有理论；另外，对于全球共同面临的失能老人照护问题，发达国家的研究成果较多，本文基于一手数据对老龄化进程加速、失能老人总量巨大的中国进行案例分析，将丰富发展中国家的实证研究成果。世界卫生组织（WHO: World Health Organization）将“失能”定义为一切与躯体或精神相关的损伤、活动限制与参与限制。基于此，本研究把“失能”理解为不能独立自主地完成某项或多项日常生活活动，而“失能老人”则是丧失生活自理能力的老年人。利用现有成熟的问卷来测量被评估者的日常生活活动（ADL: Activities of Daily Living）水平是判断其是否失能及其失能水平的简易有效方式。本研究采用Katz指数量表【Katz指数量表是老年照护领域公认、成熟、常用的量表，用于评估老年人自主基本生活能力，评估项主要以文中ADL涉及的6项基本活动为主】作为ADL测评工具，对老人的穿衣、洗澡、用餐、移动、大小便控制和如厕等6项活动的指标进行测评，每项活动的评判结果分为“独立完成”和“不能独立完成”。不能独立完成1~2项、3~4项或5~6项活动的老年人分别被评判为“轻度失能”“中度失能”和“重度失能”老人，统称为“失能老人”。相应地，6项指标均能独立完成的则为“自理老人”。长期的功能性依赖催生了对一系列服务的需要，以弥补日常生活活动的有限能力，这就是长期照护（long-termcare）。WHO把居家老人的长期照护服务分为两种：一种是与健康相关的照护，称为家庭医疗照护；另一种是与日常功能有关的照护，包括个人照护和生活照料。在我国，失能老人的家庭健康照护仍以到医疗机构就医的形式来实现。因此，本研究的长期照护主要指与日常功能有关的照护，即个人照护和生活照料两大类。其中，个人照护指进食、洗澡、穿衣、如厕等基本生活功能；生活照料包括买菜、做饭、打扫卫生、散步陪护等。本研究分别用ADL量表、IADL量表【IADL: Instrumental Activities of Daily Living，即工具性日常生活活动量表，依靠工具性活动（如做饭、打电话、理财、洗衣服等）来判断个体的独立自主生活能力。与ADL的差异在于其更加关注基本生活活动之外的工具使用能力】来分别测度老年人对两种照护的需求。研究区域的选取要满足以下要求：第一，城市老龄化进程较快，老年人口绝对数量较多，失能老年人口较多；第二，城市社会经济发展水平较高，老年人及其家庭经济状况整体较好，收入制约作用相对弱化，而地理要素、空间组织等其他因素对照护服务利用的制约作用凸显。北京是我国老龄化程度最高的特大城市之一，老年人口的失能比例显著高于全国水平（2010年北京市与全国的比例分别为4.40%和2.95%）。在收入水平和社会保障方面，第六次人口普查中北京市老年人生活来源构成数据显示，离、退休金或养老金所占比重达到71.80%，远高于2010年全国24.12%的平均水平。选择这样一个老龄化程度较高且老年经济状况整体较好的城市作为研究对象，会较好地降低经济制约对其他要素的屏蔽作用，对探讨老年人长期照护需求的发展趋势具有实际意义。因此，本文选取北京市城区作为研究区域。考虑到失能老人的空间分布十分稀疏，为了在有限投入下获得较多的有效样本，本调研采用了典型社区采样法。依据城市地理学的社会空间分布理论，在空间区位、地理环境、服务设施、居住密度、社会及制度等因素影响下，城市内部形成的不同居住空间类型内的居民在社会经济属性和行为心理特征方面具有显著差异。借鉴相关研究成果，综合考虑样区空间分布的均衡性、社区照护服务环境差异性等因素，本文调研选取了北京市区范围内的5个社区，分别是安定门街道大方家胡同（旧城四合院社区）、朝阳门街道四社区（旧城混合社区）、大屯街道博世祥园（中心城区单位社区）、水碓子社区（中心城区公房社区）、和平里街道和平里社区（中心城区混合社区）。2018年11—12月，在街道和社区的配合下，笔者对五个类型社区内的居家老人进行问卷调查，发放150份问卷，有效问卷139份，经判断，其中含失能老人样本72份。139个样本老人中（表1），男女性别占比分别为35%、65%，其中超过一半（53%）的老人已丧偶，39%的老人已婚且配偶健在。年龄方面，90%的老人年龄已超过70岁，其中大部分为80岁以上的高龄老人。居住安排方面，与子女同住的老人最多（占比40%），其次是与配偶同住（占比24%）和独居（占比22%），另有9%的老人与保姆同住。文化程度方面，48%老人的文化程度为小学及以下。家庭月收入方面，2000元及以下、2001~5000 元、5001~10000元和1万元以上的老人占比分别为7%、28%、34%和30%。72个失能老人样本中（表1），男女占比为4: 6，丧偶比例增加至58%，80岁及以上占比高达85%，总体而言，失能老人呈现以下特征。一是脆弱性凸显，高龄比例、丧偶比例更高，文化程度更低。二是生活独立性下降，与子女、保姆同住的比例增加，但存在居住安排不合理的情况——在丧失独立性的情况下，仍有13%的失能老人独居。三是家庭经济负担沉重，失能老人在收入普遍较低的情况下，仍需支付照护费用导致支出大幅增加、经济状况恶化。无论是自理老人还是失能老人，对生活照料的需求都排在首位（图1）。相比自理老人，个人照护已成为失能老人的第二大照护需求，其对个人照护的需求比自理老人高13%。另外，失能老人的医护类（一般护理、专业护理和医院专业治疗）需求也较强，比自理老人高了8%。
图1 失能老人与自理老人最需要的照护服务对比
结合上文对长期照护的定义，下文的分析聚焦需求量最大、最为迫切的两类照护：个人照护和生活照料。当失能老人未能获得相应的照护服务或者其照护需求未得到充分的满足时，就会形成一种“需求未满足”的状态，这些需求也就称之为“未满足需求”。本研究借鉴已有研究，自行设计了失能老人照护需求满足状况的判别流程（图2），共分四步。第一步，判断“客观上是否存在照护需求”，即用ADL量表和IADL量表测度个人照护需求和生活照料需求。其中，ADL量表得分1~5分（代表至少有一项活动无法独立完成）说明客观上存在个人照护需求，得分为6分则代表无个人照护需求；IADL量表得分0~6分说明客观上存在生活照料需求，得分7~8分则代表无生活照料需求。第二步，判断“客观上是否利用了照护服务”，即通过“是否利用了个人照护服务”和“是否利用了生活照料服务”两个问题，评判有照护需求的受访者对相应服务的利用情况。第三步，询问受访老人“对接受的照护服务是否满意”。除了“较满意”或“很满意”，其他回答（“一般”和“不满意”）均判别为存在未满足的需求。第四步，询问受访老人“对接受的照护服务有无改善需求”，有明确改善需求的情况也视为存在未满足的需求。图2 失能老人照护需求满足状况的判别流程
结果表明（表2），个人照护和生活照料需求同时得到满足需求的老人有88人（占比63.31%），但仍有超过三分之一（36.69%）的样本老人至少有一项未满足需求。其中，仅个人照护存在未满足需求的9人（占比6.47%），仅生活照料存在未满足需求的20人（占比14.38%）。生活照料需求未被满足的老人人数最多。
表2 不同照护需求满足状况的人数及比例
31位存在个人照护未满足需求的老人中，基本都是失能老人，占比高达97%。42位存在生活照料未满足需求的老人中，29位（69%）都是失能老人（表3）。失能老人是最需要被照护但其需求并未得到充分满足的主要群体。
表3 失能老人与自理老人的未满足需求对比
长期照护服务如何有效传递到失能老人是亟待解决的问题。72个失能老人样本中，超过40%的老人的个人照护需求、生活照料需求均未得到充分满足。相比之下，自理老人基本上不存在个人照护需求，而生活照料需求得不到满足的人数占比仅为19.4%。安德森模型是医疗卫生服务研究领域的三大经典模型之一，该模型以家庭为基本分析单位，探究不同家庭医疗服务利用行为存在差别的原因。后来，经发展改进的安德森—纽曼（Anderson-Newman）模型中，健康服务利用由个体决定，而个体的决定既受社会因素的直接作用，也受社会因素影响下健康服务体系的作用。个人在决定是否利用健康服务时主要受倾向因素、需求因素和使能因素三个方面的影响。其中，倾向因素主要指社会结构（教育、职业、社会网络、文化等）、健康信念（态度、价值观等）和人口学特征（年龄、性别等）；使能要素包括收入、保险等家庭类因素和服务价格、服务数量、服务强度等社区类因素；需求要素则指个人健康等，体现对服务的需求程度。与健康群体相比，失能老人因身体机能下降，生活空间发生收缩、破碎，空间制约成为其照护需求不能得到满足的关键原因。一方面，要有合适的空间资源存在，另一方面，要有合适的家庭支持、社会支持和空间环境，可将照护服务传递给失能老人。因此，我们对安德森模型进行了改进：一是将活动能力纳入需求因素，二是将使能因素进一步细分为家庭资源、社会资源和空间资源，三是从存量和链接两个方面对各种资源进行刻画。存量指积累性的静态资源；而链接则是对资源利用有效性的评估，包括传递途径、互动频率、空间可达性等。为了分析不同因素对照护需求满足状况的影响，并识别影响路径在不同群体之间的差异，本文采用决策树（decision tree）方法进行分析。决策树是一种根据外生变量对样本进行划分，并探讨分类规则的数据挖掘方法，其将树形图作为工具，用决策点代表决策问题，用方案分枝代表可供选择的方案，用概率分枝代表方案可能出现的各种结果，经过计算和比较不同方案在各种结果条件下的损益值，为决策提供依据。决策树分析的输入条件包括决策判断或损益计算的依据（因变量）和各种决策变量（自变量）。本研究以修正后的安德森模型为理论框架，运用决策树方法分析影响失能老人个人照护和生活照料满足状况的因素。即分别对失能老人的个人照护和生活照料的需求满足情况构建决策树模型，相应的因变量分别为“个人照护是否存在未满足需求”和“生活照料是否存在未满足需求”。两个模型自变量均分为倾向因素、需要因素和使能因素三大类，其中使能因素又细分为家庭资源、社会资源和空间资源（表4）。
表4 决策树分析模型自变量
在个人照护模型中，联系紧密的子女数量、照护资讯获取是否困难、社区养老驿站密度、社区类型和ADL得分等5个因子对个人照护需求的满足产生了重要影响，且影响程度依次减弱（图3）。其中，倾向因素没有任何关键因子影响个人照护需求，需要因素中“ADL得分”成为一项关键因子（其中中度、重度失能老人的需求满足状况差于轻度失能老人），使能因素中的4个指标被识别为影响失能老人个人照护需求满足状况的关键因子。
图3 个人照护需求满足状况的决策树分析结果
使能因素在个人照护需求的有效满足上发挥着重要作用。家庭资源方面，联系紧密的子女数量越少，失能老人的个人照护需求越难满足。社会资源方面，如果老人难以获取外界的照护资讯，其链接社会资源的能力越弱，越不利于照护需求的满足。空间资源方面，在平房社区失能老人的个人照护需求满足状况不容乐观；值得注意的是，尽管社区养老驿站是关键影响因素，但在养老驿站更密集的社区，失能老人的个人照护需求并没有得到更好的满足。因此，大量建设社区养老驿站并不一定能提高失能老人的获得感，空间资源的有效链接更为重要。在生活照料模型中，帮忙日常购物的人力、子女总数、可帮忙的好友数量、家庭月收入、是否为电梯房、联系紧密的子女数量等6个因子对生活照料需求的满足产生了重要影响，影响程度依次减弱（图4）。6个因子均属于使能因素，倾向因素和需求因素没有任何关键因子对需求满足产生影响。
图4 生活照料满足需求状况的决策树分析结果
使能因素在有效满足失能老人生活照料需求上发挥着重要作用。家庭资源方面，子女总数越少、联系紧密的子女数量越少、家庭月收入越低，失能老人的生活照料需求越难满足。社会资源方面，可帮忙的好友数量越少，生活照料需求的满足状况越差。空间资源方面，住所是否为电梯房和帮忙日常购物的人力成为关键因子。住在平房或者没有电梯的楼房里，缺少帮忙购物的人力，往往使得失能老人的生活照料需求难以满足。可见，无论是服务的直接提供还是服务的中间传递，有效人力的紧缺是目前失能老人生活照料需求满足的最重要原因。家庭资源、社会资源和空间资源这三类使能因素均在失能老人个人照护、生活照料的需求满足上均发挥着作用。其中，“联系紧密的子女数量”是两个模型的共同因子。关系紧密且持续见面的子女数量越多，照护服务的传递就越顺畅。目前在中国，无论是个人照护还是生活照料，家庭成员仍是照护主力军，若得不到子女的足够帮助，失能老人获取照护服务则障碍重重。“家庭月收入”只在生活照料模型中被识别为关键因子，说明失能老人在获取生活照料服务（而不是个人照护服务）时，经济制约的作用更明显。也就是说，提高家庭收入是促进生活照料服务获取的有效途径之一，但在个人照护服务上并不一定见效。值得注意的是，在各类资源因素中，更多的资源链接因子（而不是资源存量因子）被纳入模型。也就是说，对于活动能力受到严重制约的失能老人而言，一味地投入各类资源并不一定能充分满足其照护需求，资源的有效链接才是解决大量需求未被满足的关键。本文的分析结果揭示了空间资源链接在减少失能老人未满足需求上的重要作用。在现实条件下，只靠养老金和高龄津贴并不能解决失能老年群体的养老问题，医疗和生活辅助科技也只能起到辅助作用，通过他人的帮助和空间资源的链接，从而有尊严地生存直至生命终结，才是失能老人最迫切的需要。在这种意义上，可以把失能理解为日常活动受损的个体与个人因素、环境因素之间相互作用的消极方面，具体表现为失能老人对空间资源的链接能力下降。这与2015年世界卫生组织的《世界老龄化与健康报告》中提出的“功能性能力”（functional capacity）一脉相承。报告指出，内在性能力指是个体在身体和智力上的综合能力，而功能性能力指个体与环境的结合以及他们之间的相互作用。身体和心智方面的内在能力只是决定老年人能做什么的必要条件，而具有特定能力的老年人能不能做他们认为重要的事情最终取决于功能性能力。通过对城市和社区的包容性设计以及服务递送的优化来营造良好的“使能环境”，能极大地提升老年人的功能性能力。其中，老年友好型城市和社区的建设是世界卫生组织长期推进的重要方向。2006年，世界卫生组织发起老年友好城市及社区项目的政策建议；2012年，世界卫生组织又倡导创建“全球老年友好城市和社区网络”。两项政策建议均得到了世界多国积极响应，截至2018年4月，已有37个国家的541个城市和社区参与其中。这些参与其中的国家、城市与社区的实践经验对于老龄化加速推进、照护需求日益剧增且社会资源有限的中国而言极具借鉴意义。近年来，各地政府逐渐加大对养老服务设施建设的财政补贴和投入。如根据北京市民政局、老龄工作委员会办公室联合印发的《北京市社区养老服务驿站建设规划（2016—2020年）》，到2020年北京要建设1000家养老驿站，服务半径不超过1000m。截至2018年，北京市的社区养老驿站已建成788家，平均每个街道2.38家。所有受访的失能老人居住地800m范围内均建有至少一间养老驿站，但38%的失能老人表示对驿站“不了解”，另外37%的老人也“只是听说过”。这些养老驿站的服务并没能很好地对接附近居家失能老人的照护需求。这种现象在老旧小区尤为明显，建设滞后的社区环境严重制约照护服务的传递。哪怕把服务设施建到小区院子里，众多的“悬空老人”也是可望不可及。现有的客观条件大多不允许失能老人更换住房，在主观意愿上，他们也更希望继续生活在自己熟悉的环境中。因此，营造社区的“使能环境”尤为迫切。社区“使能环境”的营造，不仅需要照护服务设施的建设，还需要空间资源的有效链接，才能优化照护服务的组织，充分满足照护需求，提高失能老人的获得感。笔者在北京市的实地调研过程中发现，社区是失能老人及其家庭获取各种政策支持和社会服务的场所。一是由于社区居委会通常在老年人比较容易到达的范围之内，这对行动不便的失能老人来说至关重要；二是因为大部分的老年人都表现出明显的居住稳定性和对家庭及邻里强烈的情感依赖；更重要的是因为老年居民与社区居委会长期建立起来的信赖感。因此，在失能老人获取照护服务过程中所形成的人和地方的关系里，社区成为最为重要的“地方”（place），可以在照护服务的有效传递上发挥关键作用。社区虽然不是一个直接服务的机构，但它和所有服务机构包括老人院、老人互助组、社区居家服务及日间照护、志愿者等都有密切联系。因此，建议充分发挥这一优势，组建面向失能老人的照护服务社区接入中心。一方面，社区接入中心需负责统计社区内的长期照护、服务规划、资源链接、方式平衡和政策管理情况，并及时向上级老年照护管理机构报告；另一方面，建议社区接入中心承担对本社区老年人照护需求的评估，并将未满足的照护需求对接更为广阔的照护资源，包括各种福利政策、人力资源、服务供给等。需构筑社区化的长期照护体系，实现“照护在地化”，夯实老年照护服务传递链条中的“社区”一环，高效发挥社区在空间资源链接中的作用。作者：吴丹贤，中国科学院大学，中国科学院地理科学与资源研究所，博士研究生。wudanxian15@mails.ucas.ac.cn高晓路，中国科学院大学，中国科学院地理科学与资源研究所，研究员，博士生导师。gaoxl@igsnrr.ac.cn
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